(नियम ८८ को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)

निवृत्तिभरणको अधिकारपत्र

सिलसिलेवार नं:
(क) निवृत्तभरण पाउने सैनिक व्यक्तिको ः-
(१) अड्डा/कार्यालय/युनिट ः-
(२) नाम, थर ः-
(३) दर्जा ः-
(४) उमेर ः-
(५) व्यक्तिगत नं. ः-
(६) विशेष चिन्ह ः-
(७) स्थायी ठेगाना ः-
(८) अवकाश मिति वा मृत्यु मिति ः-
(ख) निवृत्तभरणको किसिम ः-
(ग) निवृत्तभरण वापत पाउने रकम ः-
(घ) निवृत्तभरण पाउने अवधि ः-
(ङ) अशक्तताको प्रतिशत ः-
(च) अशक्तताको वृत्ति अङ्क ः-
(छ) निवृत्तभरण पाउने व्यक्ति / हकवालाको सहिछाप :
(१) लेखात्मक ः-
(२) रेखात्मक ः-

फोटो

दायाँ                                                      बायाँ

(ज) पाएको मान, पद्वी, अलंकार

पदकको नाम …………………. मिति …………………….
(झ) सेवा …………. वर्ष …………. महिना ……………. दिन …………….

(ञ) प्रति महिना पाउने रु. ः-
(ट) शेषपछि इच्छाएको व्यक्तिको,
(१) नाम थर ः-
(२) स्थायी ठेगाना ः-
(३) इच्छाउने सैनिक व्यक्तिसँगको नाता सम्बन्ध ः-

(ठ) शेषपछि इच्छाएको हकवालाको
(१) नाम थर ः-
(२) स्थायी ठेगाना ः-
(३) इच्छाउने सैनिक व्यक्तिसँगको नाता सम्बन्ध ः-
(ड) परिचय गराउने सरकारी वहालवाला सैनिक व्यक्तिको,–
(१) नाम थर ः-
(२) दर्जा ः-

अधिकार पत्र प्रदान गर्ने अधिकृत :
दस्तखत ः-
नाम थर ः-
मिति ः-